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SPREAD National Seeding

Rilevazione su base nazionale della applicabilita delle raccomandazioni di prevenzione secondaria delle linee guida SPREAD in ambito clinico-ospedaliero.

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SNS-Risultati

SPREAD National Seeding (SNS) e una indagine quali-quantitativa, su base nazionale italiana a livello ospedaliero, che si propone di esaminare l'applicabilita pratica di alcune delle linee guida sull'ictus cerebrale indicate dalla SPREAD Collaboration, promossa da The Italian Stroke Forum, e la possibilita che sessioni di discussione con esperti della materia possa migliorare la percezione dell'utilita di tali linee guida per il trattamento dei pazienti con ictus.

1. Che cosa e la SPREAD Collaboration

Nata prima dell'Italian Stroke Forum, che ne e la logica conseguenza operativa - e attualmente la principale sezione operativa del Forum stesso - la SPREAD (Stroke PREvention and Awareness Diffusion) Collaboration e un gruppo di esperti nelle diverse discipline che affrontano il problema ictus cerebrale, che opera con lo scopo di proporre e aggiornare continuamente le linee guide per la prevenzione, diagnosi, e trattamento dell'ictus. L'obiettivo e di fornire agli operatori, ai caregivers, e alla popolazione, linee guida basate sulla migliore evidenza disponibile e adeguate alla concreta realta italiana.

Attualmente e costituita da oltre 60 esperti divisi in nove commissioni di lavoro (metodologia, epidemiologia e diagnosi, fattori di rischio e prevenzione primaria, ictus acuto, terapia chirurgica, prevenzione secondaria a lungo termine, continuita dell'assistenza, farmacoeconomia, bioetica e diritti del cittadino), in rappresentanza di venti societa scientifiche e due associazioni di pazienti.

Il prodotto di questa attivita e il volume delle linee guida SPREAD, uscito nella prima versione nel 1999 e nella seconda versione, largamente rivista e ampliata, nel 2001 (vedi il sito: www.spread.it). La terza versione e prevista per il 2003. Le linee guida SPREAD sono state assunte come elemento di riferimento per i piani regionali di prevenzione del rischio cerebrovascolare in Lombardia e nel Lazio.

2. Lo SPREAD National Seeding

Alla SPREAD Collaboration e stato ben presente, fin dal primo momento, che le linee guida, per quanto basate sull'evidenza, sono prive di utilita pratica se non trovano un riscontro concreto nella realta clinica, in termini di accettabilita da parte degli operatori, e di applicabilita concreta nella variegata e multiforme realta italiana, anche in relazione alla loro potenziale invasivita nella pratica clinica degli operatori e alla autonomia dei soggetti nelle scelte relative alla propria terapia.

Lo SNS e un primo tentativo di stima della applicabilita concreta in Italia.

Per fornire una ulteriore garanzia di indipendenza a questa ricerca, essa non viene condotta direttamente dalla SPREAD Collaboration, ma dall'Italian Stroke Forum.

Il comitato scientifico e costituito dal Comitato Esecutivo di The Italian Stroke Forum: 

Prof. Gian Franco Gensini
Prof. Cesare Fieschi
Dott. Augusto Zaninelli (coordinatore dello studio)
Prof. Ettore Ambrosioni  
Prof. Fabrizio Benedetti-Valentini  
Dott. Claudio Galanti
Prof. Domenico Inzitari  
Prof. Giuseppe Mancia  
Dott. Roberto Sterzi
Prof. Vito Toso  
Prof. Marco Trabucchi  

2.1 Obiettivi

Per essere realistico, lo SNS si e posto un obiettivo limitato, e per questo raggiungibile:

l'obiettivo primario e una validazione di applicabilita (sulla possibilita che le linee guida vengano applicate) e non una validazione di outcome (sull'effetto delle linee guida una volta applicate);
l'obiettivo e limitato ad una sola fase della storia naturale dell'ictus coperta dalle linee guida SPREAD, e precisamente alla fase iniziale della prevenzione secondaria;
l'obiettivo e limitato ad uno solo degli ambiti assistenziali coinvolti, cioe a quello ospedaliero.

e chiaro che ulteriori studi dovranno essere progettati e condotti, coinvolgendo altri ambiti, altre fasi, e affrontando anche aspetti di outcome. Tuttavia, come e nella filosofia operativa della SPREAD Collaboration - orientata alla pratica applicabilita - tali indagini potranno seguire a tempo debito.

2.2 Modalita

L'indagine si basa su due aspetti essenziali:

la stima della conformita tra cio che gli operatori ritengono adeguato per la fase iniziale della prevenzione secondaria (come desumibile da un questionario qualitativo) e cio che effettivamente sono in condizioni di realizzare alla dimissione dei pazienti dal reparto (come desumibile da informazioni quantitative sulle dimissioni)
la stima delle eventuali variazioni nel comportamento a seguito della giustificazione razionale dei comportamenti raccomandati nelle linee guida nel corso di una giornata di discussione con esperti della materia

Con questa metodologia di indagine si intende valutare la aderenza fra comportamenti pratici e convinzioni teoriche, prima e dopo la sessione di discussione. Questo permette di valutare, nella realta concreta italiana:

il grado di percezione ‘spontaneo' della validita e applicabilita delle linee guida in esame;
il grado di miglioramento dell'aderenza eventualmente ottenuto a seguito della giustificazione razionale dei comportamenti raccomandati e il grado di miglioramento ancora possibile, e quindi se questa tecnica di diffusione delle linee guida e appropriato o meno;
eventuali condizioni che rendono piu difficile l'aderenza alle linee guida, sia interne (mancata convinzione sulla loro utilita) che esterne (difficolta legate alla prassi clinica).

Lo studio coinvolgera 62 coordinatori di discussione, rappresentanti 62 centri ospedalieri distribuiti uniformemente sul territorio nazionale. Poiche ciascuno di questi si impegna a coordinare altri cinque colleghi di altrettanti centri (reparti distinti dello stesso ospedale costituiscono centri distinti), vi sara una partecipazione totale di 372 clinici rappresentanti altrettanti centri ospedalieri, distribuiti uniformemente sul territorio nazionale. Poiche ciascuno di questi si impegna a fornire i dati alla dimissione di 8 pazienti prima, e di 8 pazienti dopo la sessione di discussione, saranno disponibili i dati sulle caratteristiche della fase iniziale di prevenzione secondaria di 2.976 pazienti prima, e 2976 pazienti dopo la sessione di discussione, una base dati sufficientemente vasta per rendere possibile una stima accurata del comportamento dei clinici in relazione alla prevenzione secondaria dell'ictus in Italia, della applicabilita o meno delle linee guida relative, e della utilita o meno delle sessioni di discussione con gli esperti nel definire i comportamenti clinici.

2.3 Significato della partecipazione

Lo SNS e un tentativo. Per la prima volta in Italia si vuole affrontare su base metodologicamente rigorosa, e con una diffusione rappresentativa di tutto il territorio nazionale, il problema della accettabilita e applicabilita concreta delle linee guida. La partecipazione quindi ha un duplice aspetto:

favorire l'approfondimento e la giustificazione razionale dei comportamenti clinici in una situazione ben precisa, elemento di per se utile alla buona pratica clinica,
contribuire, insieme a tutti gli altri colleghi partecipanti, a descrivere lo stato della situazione italiana, fornendo cosi una stima accurata delle eventuali uniformita e difformita esistenti sul territorio, da prendere in considerazione sia nella stesura delle raccomandazioni, sia nelle azioni che l'Italian Stroke Forum e la SPREAD collaboration stanno conducendo anche a livello istituzionale.

3 Chi puo partecipare allo SNS e che cosa comporta partecipare

Allo SNS possono partecipare tutti i clinici responsabili di reparti ospedalieri nei quali vengono trattati pazienti con ictus cerebrale e che abbiano almeno 4 dimissioni di tali pazienti ogni mese.

La partecipazione implica tre momenti:

prima della sessione di discussione, la compilazione di un questionario qualitativo relativo alle opinioni del clinico, e la compilazione di un semplice questionario quantitativo - basato su dati gia disponibili in SDO e in cartella clinica - relativo agli ultimi otto pazienti con ictus dimessi da reparto prima di una data specifica anteriore alla sessione di discussione (la data verra indicata dal comitato scientifico; la effettiva compilazione puo essere effettuata nel momento piu conveniente per il clinico);
sessione di discussione, nella quale uno o piu esperti illustreranno le linee guida in esame, ne daranno la giustificazione razione, e risponderanno alle domande dei partecipanti;
dopo la sessione di discussione: circa sei mesi dopo la sessione di discussione, in una data che verra indicata a suo tempo dal Comitato Scientifico, verra chiesto di compilare un nuovo questionario qualitativo, e i dati relativi agli ultimi otto pazienti con ictus dimessi prima di una data specifica.

Alcuni dei partecipanti allo studio si sono anche assunti l'impegno di fungere da coordinatori di discussione. Ciascuno di questi, dopo aver partecipato ad una sessione di discussione tenuta da esperti della SPREAD Collaboration e dell'Italian Stroke Forum, coordinera una sessione di discussione con cinque colleghi, appartenenti ad altri reparti dello stesso o di altri centri ospedalieri, che intendano partecipare alla ricerca e provengano da reparti che ne hanno i requisiti minimi.

Fra questi requisiti, dato che tutta la gestione dei dati avviene per via informatica, si pone la disponibilita di un computer e di una connessione Internet, preferibilmente a banda larga (minimo ISDN).

4. Per chi fosse interessato a partecipare

I medici ospedalieri responsabili di centri con le caratteristiche indicate sopra (punto 3) e che volessero partecipare allo studio, possono mettersi in contatto con il coordinatore di discussione del centro di riferimento piu vicino. L'elenco dei centri di coordinamento e le persone con cui mettersi in contatto verra messo a disposizione quanto prima.